Nel primo articolo ho inquadrato quali sono le cause principali del mal di schiena; ora vediamo quali sono i trattamenti più efficaci e scopriamo nel dettaglio come funziona il sistema posturale.

La lombalgia viene trattata principalmente con terapie farmacologiche che possono rivelarsi inefficaci, costose o addirittura creare complicanze nell’ambito del dolore cronico; questo avviene perché in caso di dolore persistente l’esperienza del dolore assume maggiore complessità, interessando anche la sfera emozionale, comportamentale e cognitiva (Delgado).

Si ritiene comunque che un approccio multidisciplinare possa rivelarsi la strategia migliore per il trattamento della lombalgia perché permette di trattare tutte le dimensioni del dolore e di modificarne gli eventuali comportamenti scorretti che possono scatenare, aggravare e mantenere il dolore (Crawford).

Una revisione sistematica del 2016 (Steffens et al.) ha identificato l’esercizio fisico da solo, o in combinazione con l’istruzione, un metodo efficace per la prevenzione; mentre la sola istruzione, le cinghie posteriori, i plantari delle scarpe e i programmi ergonomici potrebbero non essere efficaci. Esistono altri studi inoltre che escludono in definitiva l’uso di plantari nella prevenzione (Sahar). In questo caso sono state studiate persone che non necessariamente praticano sport, quindi, considerando l’importanza dell’appoggio del piede nella corsa, le conclusioni potrebbero essere differenti.

Per evitare di sovraccaricare la colonna vertebrale è fondamentale avere una muscolatura a supporto adeguata. L’allenamento della forza, secondo uno studio di Laursen e collaboratori del 2014, riveste un ruolo fondamentale nel prevenire gli infortuni. L’importanza dell’allenamento della forza in percentuale nella prevenzione arriva al 69% rispetto al 45% dell’allenamento propriocettivo e solo il 4% per lo stretching. Queste percentuali dimostrano come per prevenire e curare la lombalgia spesso basta un rinforzo dei muscoli centrali del corpo. La tanto nominata “core stability” viene sempre più utilizzata nella preparazione atletica proprio perché è stata dimostrata la correlazione tra problematiche all’apparato locomotore (non solo alla colonna ma anche agli arti) e debolezza di questa muscolatura specifica.

Secondo Shirley Sahrmann i movimenti ripetuti e le posture protratte nel tempo alterano le caratteristiche dei tessuti con conseguente modificazione degli schemi di movimento, i quali, se differenti rispetto all’ideale, possono essere la causa di disfunzioni. Il mantenimento di una posizione seduta prolungata è stato citato come un fattore di sviluppo della lombalgia (Pearcy). Ciclisti che trascorrono in sella, con la colonna lombare flessa, in media tre ore al giorno presentano una riduzione della lordosi nella curva rachidiana, se paragonati a soggetti che non svolgono questa attività sportiva (Claus).

Quando i movimenti sono eseguiti erroneamente, soprattutto nella pratica sportiva, si verificano alterazioni negative a livello dei tessuti molli e della struttura ossea, e la conseguenza finale di un danno a questi tessuti è un dolore di origine muscolo-scheletrica.

Ecco, quindi, nuovamente spiegata l’importanza di un apparato locomotore efficiente per trattare il male alla schiena dovuto agli sport di endurance.

 

 

Il sistema che governa i movimenti del corpo prende il nome di “neuro-motorio” ed è costituito da encefalo, midollo spinale e unità motorie. È nella pratica l’associazione tra la componente nervosa e muscolare.

Il movimento è modulato e coordinato dalle complesse strutture dei centri corticali e sotto-corticali dell’encefalo che utilizzano le informazioni continue nel tempo provenienti da:

• afferenze propriocettive: fusi neuromuscolari, organi tendinei del Golgi, recettori articolari;
• afferenze podaliche: ad esempio se mi sbilancio con il peso troppo in avanti, si crea una compensazione del bacino in antiversione con accentuazione della curva lordotica e conseguente attivazione dei muscoli posteriori del rachide;
• afferenze visive: la vista è il principale e più utilizzato mezzo di collegamento tra l’individuo e il mondo esterno;
• afferenze epiteliali: la presenza di cicatrici può creare dei problemi posturali in quanto le fasce epiteliali, ricche di recettori, vengono alterate e di conseguenza anche le informazioni provenienti da esse sono diverse.

Il sistema nervoso centrale diventa così responsabile del tono muscolare, cioè della leggera tensione che i muscoli striati presentano a riposo (Pelosi) e di tutti i pattern di movimento finalizzati ad un’azione motoria.

È stato studiato che in soggetti con mal di schiena il sistema neuro-muscolare seleziona diverse strategie di compenso per prevenire ulteriori danni a carico delle componenti strutturali (muscoli, articolazioni, nervi ecc.), principalmente limitando il ROM articolare delle vertebre lombari e delle anche (Shahbazi). Possiamo perciò dedurre che i centri regolatori del movimento occupino un ruolo fondamentale nella risoluzione della lombalgia.

 

 

Gli aggiustamenti posturali svolgono le seguenti funzioni comportamentali:

• sostengono il capo e il corpo contro la forza di gravità ed altre forze esterne
• mantengono il centro della massa corporea allineato ed equilibrato all’interno della base di appoggio
• stabilizzano le parti corporee che fungono da supporto quando altre parti sono in movimento

Gli aggiustamenti posturali sono di 2 tipi:

1. meccanismi anticipatori o a feed-forward;
2. meccanismi compensatori o a feed-back.

La distinzione è legata all’ordine temporale di successione, ai centri nervosi che li governano e ai recettori che li inducono. Infatti le risposte che determinano gli aggiustamenti posturali sono il risultato di informazioni provenienti da diversi tipi di recettori sensoriali che consentono al sistema motorio di generare risposte anticipatorie (elaborazioni a feed-forward) o compensatorie automatiche (elaborazioni a feed-back).

I meccanismi anticipatori (a feed-forward) sono meccanismi che generano risposte pre-programmate che contribuiscono al mantenimento della stabilità, e vengono modificate dall’esperienza la cui efficacia aumenta con l’esercizio.

Responsabile dei meccanismi anticipatori, evocati dai recettori visivi, è la corteccia cerebrale.

I meccanismi compensatori (a feed-back) invece sono estremamente rapidi, dotati di intensità appropriata al raggiungimento dello scopo, dotati di un’organizzazione spazio-temporale relativamente stereotipata e perfezionati dall’esercizio e dall’apprendimento.

I sistemi di controllo a feed-back avvengono grazie ad attività di tipo riflesso (riflessi posturali), che agiscono mediante meccanismi sostanzialmente sottocorticali ma anche corticali e che possono essere genetiche ed epigenetiche. Tali sistemi di controllo creano risposte posturali compensatorie o reattive, come avviene nel caso del mantenimento della postura eretta su una barca che si muove.

Tuttavia l’attività motoria posturale, nonostante l’apparente stereotipia la renda simile alle risposte riflesse, in realtà, è fortemente modificata dall’esperienza.

Questo sta a significare che le risposte posturali, oltre ad essere costituite da una componente automatica, possono essere condizionate dall’apprendimento. Ne sono esempio i complessi aggiustamenti posturali messi in atto durante la deambulazione nei primi mesi di vita, oppure quelli necessari per andare in bicicletta o nuotare, che analogamente sono oggetto di apprendimento.

Questo tipo di controllo si basa su circuiti che mettono in atto opportuni aggiustamenti che evitano la perdita dell’equilibrio. Tali circuiti appartengono proprio ai sistemi di controllo a feed-forward, che si estrinsecano mediante meccanismi corticali e sottocorticali (nella fase di apprendimento) e cerebellari (dal momento in cui il movimento ha acquisito caratteristiche di automaticità), agendo sui riflessi posturali con meccanismi di tipo anticipatorio. Si generano, dunque, risposte posturali inconsce prima che abbia inizio un movimento volontario, come nell’afferrare una palla al volo e nel serramento occlusale inconscio (Ministero della Salute).

Proviamo a semplificare, immaginate che durante la corsa ci accorgiamo in ultimo di una buca nel terreno. Grazie all’afferenza visiva il nostro sistema posturale programma una deviazione laterale per evitare il pericolo. Di conseguenza attua una risposta anticipatoria che mette in tensione i muscoli stabilizzatori del tronco (soprattutto i laterali in questo caso) ancora prima che avvenga il cambio di direzione. Da questo esempio possiamo anche trarre uno dei motivi dell’importanza di una core stability efficiente.

Capisco che sono concetti difficili e molto tecnici, ma come citato all’inizio un approccio multidisciplinare è il più efficace per trattare il mal di schiena, e deve iniziare con la conoscenza di come funziona il nostro corpo.

Negli Stati Uniti esistono centri specializzati per il dolore cronico dove svolgono vere e proprie lezioni di anatomia e biomeccanica ai pazienti per far comprendere nel dettaglio il loro problema. Per questi motivi ritengo che il miglior punto di partenza per risolvere il dolore sia la comprensione dei meccanismi che lo governano. Ho messo a disposizione in questo articolo delle nozioni scientifiche con la speranza di far comprendere meglio il motivo dell’efficacia dell’allenamento muscolare, il quale la maggior parte degli esperti ritiene essere il trattamento più efficace per riprendere l’attività fisica post infortunio.

Rimango a disposizione per dubbi e chiarimenti a riguardo.

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